Na odontologia, a prova já existe. Falta guardar direito.

O que o prontuário precisa ter, pela norma

• Legível: se ninguém consegue ler, para efeito de prova é como se não existisse
• Atualizado: escrito na sessão, não reconstruído no fim do tratamento
• Cronológico, com data e hora
• Assinatura e registro do profissional que atendeu
• Em arquivo próprio, físico ou digital

A documentação fotográfica, feita para servir de prova

Foto bonita de rede social e foto de documentação são coisas diferentes. A segunda precisa de padrão:

• Mesmo enquadramento, mesma distância e mesma iluminação em todas as etapas
• Sem filtro, sem edição, sem ajuste de cor. Imagem editada perde valor probatório e ainda cria problema ético
• Data registrada pelo próprio arquivo, com metadados preservados
• Conjunto padronizado: inicial, etapas relevantes e final
• Arquivadas junto ao prontuário do paciente, e não soltas no celular

O mesmo vale para radiografias e modelos: o que importa é a rastreabilidade. Um exame sem data e sem identificação do paciente não prova nada, por melhor que seja.

Guarda: onde a maioria falha sem perceber

A pergunta que revela o problema é simples: se um paciente atendido há oito anos aparecer hoje com uma ação, você consegue reunir prontuário, fotos e radiografias dele em quanto tempo?

Se a resposta for "não sei" ou "vai demorar", a documentação existe mas não funciona. Guardar sem conseguir recuperar é o mesmo que não guardar.

• Um único lugar por paciente, com prontuário, imagens e exames juntos
• Backup, testado de verdade, e não apenas configurado
• Controle de acesso, porque dado de paciente é dado sensível pela LGPD
• Continuidade: o que acontece com o arquivo se o sistema for trocado ou a clínica mudar de endereço

Quando o paciente pede o prontuário

O art. 18 do Código de Ética é direto: é proibido negar ao paciente acesso ao seu prontuário. Isso não é um problema, é uma oportunidade mal aproveitada. O consultório que entrega a documentação organizada, com protocolo de recebimento, demonstra exatamente o contrário do que o paciente insatisfeito costuma alegar.

O que ter pronto:

1. Protocolo escrito de solicitação, com identificação de quem pede
2. Prazo interno de atendimento, curto e cumprido
3. Cópia, nunca o original, com recibo de entrega assinado
4. Registro no prontuário de que a cópia foi entregue, com data

O laboratório de prótese entra na conta

Dois pontos que costumam passar batido:

• O art. 9º do Código de Ética inclui entre os deveres encaminhar material a laboratório com ficha específica assinada. A ficha é o documento que separa a sua responsabilidade da do laboratório quando a peça vem com problema
• O art. 41, §1º e §3º veda ao laboratório e ao técnico em prótese anunciar ao público em geral, e exige aviso afixado de que não atendem paciente diretamente
• O art. 45 prevê responsabilidade solidária de proprietários, responsável técnico e profissionais por propaganda em desacordo com o Código

Biossegurança e radiologia

São exigências técnicas de vigilância sanitária e de proteção radiológica, que variam conforme a estrutura do consultório. Elas não se resolvem com documento jurídico: dependem de profissional habilitado, de projeto e de controle periódico. O que a gente faz aqui é levantamento e controle de prazos, e encaminhamento para quem pode assinar.

Onde a gente entra

• Protocolo de documentação por tipo de tratamento, com o que fotografar e quando
• Padronização do fluxo: onde se registra, quem registra, o que é obrigatório antes de fechar a sessão
• Organização da guarda, com backup e recuperação testada por amostragem
• Protocolo de entrega de cópia ao paciente
• Treinamento da equipe de recepção e das auxiliares
• Levantamento das exigências técnicas e encaminhamento ao profissional habilitado